Prijava neželjenih reakcija na lek

Prijava neželjenih reakcija na lek

*zvezdicom su označena obavezna polja

Podaci o pacijentu/izvestiocu

Ime i prezime

Datum rodenja

Pol

M

Z

Neželjena reakcija

Opis reakcija

Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju

Ime proizvoda

Način primene

Dnevna doza

Početak primene leka

Prestanak primene leka

Ako uzimate druge lekove, molim Vas navedite koje

Ukoliko izvestilac nije pacijent, molim Vas popunite sledeće podatke

Ime

Adresa

Mobilni telefon

E-mail

Datum popunjavanja: