Srbija

Prevencija HIV-1 infekcije

Prof. dr Miodrag Vrbić, infektolog, klinika za infektivne I tropske bolesti, UKC Niš

Od definisanja sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS) 1981. godine, kao terminalnog stanja karakterisanog oportunističkim infekcijama i malignitetima, HIV (human Immunodeficiency virus) infekcija u narednih 10 godina poprima pandemijske razmere. 

Danas, zahvaljujući dinamičnom razvoju visokoefikasne antiretroviralne terapije (ART), HIV infekcija se smatra hroničnim stanjem koje se može kontrolisati, što ljudima koji žive s njom (PLWH-People Living With HIV) omogućava gotovo nepromenjenu dužinu i kvalitet života u odnosu na globalnu populaciju.

Ipak, HIV infekcija i dalje predstavlja veliki problem javnog zdravlja. Tako je do kraja decembra 2021. širom sveta bilo blizu 38,4 miliona PLWH, što čini 0,5% ukupne populacije, sa stopom prevalencije od 495 slučajeva na 100.000. U samoj 2021. je bilo oko 1,5 miliona novoinficiranih, dok je 650.000 preminulo od bolesti povezanih sa sidom. 

U tom smislu, program Ujedinjenih nacija za HIV/AIDS (UNAIDS) postavio je takozvane 95-95-95 ciljeve ograničavanja HIV epidemije do 2030. godine. Proklamovana strategija podrazumeva da 95% PLWH zna svoj HIV status, njih  95% bude na lečenju, a 95% lečenih postigne stalnu virusološku supresiju.

Kako se procenjuje da još 15% (oko 5,9 miliona) inficiranih nije identifikovano i da za 25% (oko 9,7 miliona) identifikovanih nije dostupna terapija, realnost ostvarenja 95-95-95 ciljeva je neizvesna.

Odatle, s obzirom na i dalje visok godišnji broj novoinficiranih, pored planiranih mera UNAIDS-a, izuzetan značaj u ograničavanju epidemije HIV-1 infekcije ima prevencija njene transmisije. U tome važan faktor čine sistemska testiranja krvi dobrovoljnih davalaca i trudnica, kao i popularizacija bezbednog intravenskog korišćenja droga, pirsinga i tetovaža. Međutim, seksualni odnosi, kao osnovni i prirodni način širenja infekcije, predstavljaju najsloženiji problem prevencije njene transmisije.

U Sjedinjenim Državama (US) seksualni odnos je u 89%  slučajeva put prenošenja infekcije HIV-1. Najveći procenat inficiranih su muškaraci koji imaju seksualne odnose s muškarcima (MSM – man who have sex with man). Njihova ukupna zastupljenost među PLWH je 66%, a samo među muškarcima 81%. U Republici Srbiji su date vrednosti i više. Aktuelno, MSM su zastupljeni u blizu 90% novoinficiranih i čine do 80% ukupnog broja PLWH.

Imajući u vidu postojeći rizik HIV-1 infekcije kod MSM, prvenstvena mera prevencije je povećan pristup ranom testiranju i započinjanju lečenja. Brojnim studijama je potvrđeno da virusološki uspešan tretman, karakterisan nemerljivim brojem virusnih kopija u krvi, u potpunosti eliminiše mogućnost transmisije infekcije.

Ostale mogućnosti smanjenja rizika HIV-1 infekcije su:

  • korišćenje kondoma pri svakom seksualnom odnosu;
  • korišćenje lubrikanata baziranih na vodenim rastvorima ili silikonu, kojima se smanjuje  verovatnoća nastanka genitalnih lezija i sprečava pucanje ili klizanje kondoma tokom seksa;
  • ograničenje broja seksualnih partnera;
  • izbegavanje seksa pod dejstvom narkotika, što povećava verovatnoću upuštanja u rizična seksualna ponašanja;
  • testiranje i lečenje drugih seksualno prenosivih bolesti, jer povećavaju rizik dobijanja i daljeg prenošenja HIV infekcije;
  • upotreba antiretroviralnih lekova za postekspozicionu profilaksu (PEP) i preekspozicionu profilaksu (PrEP).

 

PEP

Postekspoziciona profilaksa podrazumeva ordiniranje kombinovanog antiretrovirusnog tretmana (cART) u prevenciji nastanka HIV-1 infekcije nakon rizičnih akcidenata.

Mogući akcidenti, najčešće okupacioni, jesu perkutane povrede oštrim instrumentom (lancetom, intramuskularnom, subkutanom ili hirurškom iglom) i kontakt  sluzokože ili ledirane kože duže od 15 minuta s krvlju HIV pozitivnih pacijenta ili onih čiji je HIV status nepoznat, ali imaju faktori rizika za HIV infekciju. Neokupacioni rizici su analni i vaginalni seks, receptivni oralni seks sa ejakulacijom, kao i izmena igala, špriceva i drugog materijala pri intravenskom korišćenju droga.

PEP se idealno započinje nakon manje od četiri sata po ekspoziciji, ne kasnije od 72 sata. Sprovodi se 28 dana. 

Za indikovanje PEP-a neophodno je znati status osobe koja je mogući izvor infekcije, što podrazumeva brzo testiranje na HIV, hepatitis B (HBV) i hepatitis C (HCV). Ukoliko je izvor poznato HIV pozitivan i na kontinuiranoj je cART, određuje se broj HIV virusnih kopija u krvi (viral load –VL). Kod detektabilnog VL PEP se individualizuje prema prethodnoj istoriji tretmana izvora i sprovedenim tesovima rezistencije virusa. Kod seksualne ekspozicije, ako izvor ima dokumentovano nemerljiv VL, PEP se ne preporučuje. U slučaju seksualne ekspozicije, neophodan je i potpuni pregled seksualnog zdravlja i savetovanje o kontracepciji. 

Po započinjanju tretmana, nakon 48 sati se sprovode serološka ispitivaja na HIV, HBV i HCV radi identifikovanja već postojećih infekcija, a kod žena i testiranje na trudnoću. Nakon završetka tretmana određuje se HCV i HBV serološki status, ukoliko osoba koja je izvor ima potvrđenu ili suspektnu HCV ili HBV infekciju. HIV serološki status se određuje na kraju PEP-a i šest do osam nedelja kasnije.

PEP je efikasan u prevenciji HIV infekcije kada se pravilno uzima, ali nije 100% efikasan. Što pre se započne PEP, to bolje. Svaki sat se računa. U toku uzimanja  PEP- a važno je da se nastave druge metode prevencije HIV-a, kao što je upotreba kondoma sa seksualnim partnerima i upotreba sterilnih igala prilikom ubrizgavanja droga.

PEP treba koristiti samo u hitnim situacijama. Nije namenjen za redovnu upotrebu kod osoba koje mogu biti često izložene HIV infekciji.

 

PrEP

Ukoliko postoji stalni rizik infekcije HIV-1 virusom, koristi se preekspoziciona profilaksa. U prvom redu se prepororučuje HIV negativnim MSM osobama koje ne upotrebljavaju dosledno kondome u odnosima s povremenim seksualnim partnerima ili čiji su partneri HIV pozitivni s nepoznatim ili dektabilnim VL. Pod istim uslovima  PrEP se može uzeti u obzir i kod HIV negativnih heteroseksualnih žena i muškaraca.  Dodatni markeri povećanog rizika za HIV infekciju su nedavna polno prenosiva infekcija ili upotreba droga kao dela seksualnog života (chemsex).

Nedelju dana pre započinjanja PrEP-a neophodan je dokumentovan negativan HIV test četvrte generacije. U slučaju sumnje na akutnu HIV infekciju potrebno je uraditi i test lančane polimerizacije (PCR) RNK HIV-a. Tokom PrEP-a, HIV test četvrte generacije se ponavlja za mesec dana, a potom na svaka tri meseca.

PrEP treba da bude pod nadzorom lekara sa iskustvom u HIV medicini. Podrazumeva uzimanje lekova protiv HIV-1 infekcije. Standardno se preporučuje kombinacija tenofovira (TDF) i emtricitabine (FTC), koformulisanih u jednoj tableti. Svakodnevno i u isto vreme uzima se po jedna tableta. Tretman se započinje sedam dana pre prve ekspozicije mogućoj HIV infekciji i prekida sedam dana nakon poslednje ekspozicije. Postoji i mogućnost sprovođenja PrEP-a injekcijama caboteravira s  produženim oslobađanjem na svaka dva meseca.

Istovremeno, moguće je tabletarno uzimanje PrEP-a u okolnostima sporadičnih ekspozicija HIV infekciji, namenjeno samo MSM populaciji. Podrazumeva uzimanje dveju TDF/FTC tableta  od dva do 24 časa pre seksualnog odnosa, potom još po jedne 24 i 48 časova nakon prve doze. Ovakva „na zahtev“ (povremena, pokrenuta događajima) prevencija HIV infekcije, mada je preporučena po vodičima PrEP-a, još uvek nije odobrena od američke Uprave za hranu i lekove (FDA) i Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC).

Šta još treba znati o PrEP-u:

- Pre započinjanja PrEP-a neophodno je odrediti HBV status, jer kako se isti lekovi koriste i u tretmanu hroničnog B hepatitisa, po prekidanju terapije može doći do povećanog oštećenja jetre.

- PrEP na sprečava nastanak drugih polno prenosivih bolesti (sifilis, gonoreja, hlamidija, HCV i HBV infekcija, genitalni herpes…), čiji je skrining neophodan s početkom i tokom tretmana.

- Lekarsko praćenje tretmana neophodno je zbog potencijalnog uticaja PrEP-a na zdravlje bubrega i kostiju.

- Ako uzimate PrEP na svakodnevnom režimu, ali ste propustili doze u danima pre rizičnog seksa, lekar vam na osnovu podataka o poslednjih nekoliko dana tretmana može propisati PEP.

- PrEP se bez prekida treba promeniti u cART sa trostrukom kombinacijom antiretrovirotika u slučaju kliničkih i dijagnostičkih znakova HIV infekcije. 

- PrEP se može nastaviti i tokom trudnoće i dojenja ako i dalje postoji rizik od dobijanja HIV infekcije.

            U prevenciji transmisije HIV-1 infekcije u MSM populaciji PrEP je oko 99% efektivan ukoliko se redovno uzima, što podrazumeva savetovanje o adherenciji i njeno praćenje.

Za tretman se preporučuje generička formulacij PrEP-a, čija poboljšana isplativost ima suštinski značaj za njegovu upotrebu, a koja je dostupna u Republici Srbiji.

Literatura:

  1. Global HIV statistics. Source: UNAIDS 2022 epidemiological estimates.
  2. Cohen MS, Chen YQ, McCaauley M; et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention oh HIV-1 Transmision. N ENGL J Med. 2016;375: 830-839.
  3. Alison J Rodger, Tina Bruun RN; et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. THE LANCET. 2019; 393 (10189), 2428-2438.
  4. Myron SC. Successful treatment of HIV Eliminates sexual transmission.  The Lancet. 2019; 303 (10189): 2366-2367.
  5. McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. THE LANCET. 2016 Jan 2;387(10013):53-60. 
  6. PEP | HIV Basics | HIV/AIDS | CDChttps://www.cdc.gov
  7. Post-Exposure Prophylaxis (PEP) | HIV Risk and Prevention. https://www.cdc.gov
  8. Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Chidiac C, Charreau I, et al. On demand preexposure prophylaxis in men at high risk for HIV-1 infection. N Engl J Med. 2015;373:2237–46. 
  9. DebraC ten Brink,Rowan Martin-Hughes,Mark E. Minnery, et al. Cost-effectivenss and impact of pre-exposure prophylaxis to prevent HIV among man who have sex with men in Asia: A model stydi. PLoS One.2022; 17(5): e0268240.