Važnost gastroprotekcije u terapiji onkoloških bolesnika

Milanka Vrčević

Incidenca krvarenja iz gornjeg dela digestivnog trakta kreće se od 35 do 172 na 100.000 stanovnika godišnje i zavisi od starosti, tako da je kod osoba starijih od 80 godina deset puta veća nego kod onih između 40 i 60 godina.¹

Preko 65% svih epizoda gastrointestinalnog krvarenja povezano je sa upotrebom lekova.² Najčešći uzročnici krvarenja su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i acetilsalicilna kiselina u malim dozama, koji imaju veoma široku primenu. Stopa mortaliteta u prvih 30 dana nakon krvarenja iznosi od 10 do 12 odsto.³ Stoga je prevencija neophodna, a ona podrazumeva gastroprotekciju.

Gastroprotekcija je mogućnost farmakološkog agensa da prevenira oštećenje želudačne i intestinalne sluznice. Ulcerogeni efekat imaju, pored lekova, žučne soli, infekcija helikobakter pilori, alkohol, stres, ishemija.

 Poslednjih decenija u  cilju gastroprotekcije osmišljene su  strategije koje su smanjile, ali ne i potpuno eliminisale rizik od  krvarenja. Kliničke studije govore o činjenici da gastroprotekcija  dvostruko smanjuje rizik od  krvarenja. Ona se mora  primenjivati onoliko dugo koliko se uzima potencijalni ulcerogeni  lek.  

U većini indikacija prevencija krvarenja se sprovodi lekom iz grupe inhibitora protonske pumpe (IPP). Ovi lekovi  inhibiraju lučenje želudačne kiseline i predstavljaju glavne preventivne mere krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Potrebno je izabrati pravi lek, po meri individualnog pacijenta, uzevši u obzir terapiju na kojoj je pacijent i sprečiti pojavu eventualnih interakcija.

Prvi inhibitor protonske pumpe koji je uveden u kliničku praksu bio je omeprazol. Upotreba omeprazola i ostalih IPP: pantoprazola, esomeprazola, lansoprazola, ekstremno je porasla desetak godina od njihove prve  primene, čak  500.⁴  Potrošnja inhibitora protonske pumpe raste iz godine u godinu. Njihova  bezbednost je bez premca i ubrajaju se u grupu sigurnijih klasa lekova, iako i oni, kao i svi drugi lekovi, imaju neželjene efekte. Inhibitori protonske pumpe predstavljaju prekretnicu u lečenju svih bolesti  povezanih s poremećajem lučenja želudačne  kiseline.

Osetljiva grupa pacijenata koji zahtevaju gastroprotekciju su onkološki pacijenti. Uzroci oštećenja sluzokože želuca kod ovih pacijenata mogu biti lekovi kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi, zatim upotreba kortikosteroida, oralnih preparata gvožđa, bisfosfonata, antikoagulanasa. Oštećenje sluznice kod ovih pacijenata  mogu izazvati hemioterapija i radioterapija, a neretko i  psihološki faktori, poput stresa.⁵

Primajući režim hemioterapije, pacijenti s rakom su izloženi riziku od gastrointestinalnih neželjenih efekata kao što su  dispepsija i refluks. Antacidi u ovom slučaju neće pomoći, jer će povećati mogućnost stupanja lekova u interakcije. Zato se preporučuje da se koriste inhibitori protonske pumpe.⁶'⁹

Za lečenje blagog kancerskog bola kod onkoloških pacijenata smernice preporučuju  nesteroidne antiinflamatorne lekove, ukoliko ne postoje kontraindikacije. Vodič za palijativno zbrinjavanje u tom slučaju preporučuje istovremenu primenu omeprazola u dozi i režimu koju će savetovati lekar.⁵'⁶ Pacijenti različito reaguju na primenu NSAIL, pa je rizik od njihove primene kod nekih pacijenata manji, a kod nekih veći.⁷ Poseban rizik je kod  pacijenata starijih od 60 godina, pušača, pacijenata koji već imaju  ulkusnu bolest, kod pacijenata  sa bubrežnom i srčanom insuficijencijom i oštećenjem jetre. Ovi pacijenti pripadaju rizičnoj grupi za pojavu toksičnih efekata.

Inhibitori protonske pumpe su  efikasni i u prevenciji radioterapijom izazvanih gastrointestinalnih oštećenja.⁸ Radioterapija predstavlja specifičan način onkološkog lečenja kod kojeg se antitumorski efekat postiže dejstvom jonizujućeg zračenja. Pored dejstva na maligne, zračenje deluje i na okolne zdrave ćelije, ali su one otpornije na dejstvo zračenja. Ukoliko su zračnim poljem obuhvaćeni organi za varenje, može doći do pojave neželjenih efekata, pa je u tom slučaju  potrebna simptomatska terapija za eventualnu muku i povraćanje, dijareju ili opstipaciju, ali i za gastroprotekciju.

Gastroprotekcija kod onkoloških pacijenata je veoma važan deo lečenja jer inhibitori protonske pumpe preveniraju jatrogeno oštećenje sluzokože želuca pod uticajem hemioterapije, radioterapije i medikamenata.

Literatura :

¹ Hreinsson JP, Kalaitzakis E, Gudmundsson S, Björnsson ES. Upper gastrointestinal bleeding: incidence,etiology and outcomes in a population-based setting. Scand J Gastroenterol. 2013; 48:439–47. [DOI: 10.3109/00365521.2012.763174] [PMID: 23356751]

² Ahsberg K, Hoglund P, KimWH, von Holstein CS. Impact of aspirin, NSAIDs, warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of non-variceal upper and lower gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol. 2010; 45:1404–15. [DOI: 10.3109/00365521.2010.510567] [PMID: 20695720]

³ Rosenstock SJ, Møller MH, Larsson H, Johnsen SP, Madsen AH, Bendix J, et al. Improving Quality of Care in Peptic Ulcer Bleeding:Nationwide Cohort Study of 13,498 Consecutive Patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013; 108:1449–1457. [DOI: 10.1038/ajg.2013.162] [PMID: 23732464]

⁴ IMS Data Basa

⁵ Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika, Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

⁶ Potential of Drug Interactions among Hospitalized Cancer Patients in a Developing Country

Maria Tavakoli-Ardakani,a,b, Kaveh Kazemian, Jamshid Salamzadeh, Mahshid Mehdizadehd, Garcia Rodriguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflamatory drugs.Lancet ;343:769-72

⁸Randomized Trial of Omeprazole or Ranitidine Versus Placebo in the Prevention of Chemotherapy-Induced Gastroduodenal Injury,Sergio Sartori , Lucio Trevisani , Ingrid Nielsen , Davide Tassinari , Ilaria Panzini , Vincenzo Abbasciano Bianchi Porro G, Lazzaroni M, Petrillo M, Manzionna G, Montrone F, Caruso I. Prevention of gastroduodenal damage with omeprazole in patients receiving continous NSAIL treatment. A double blind placebo controlled study. Ital J Gastrenterol Hepatol ;3:43-7